急性心力衰竭的概述

• 前言
  • 严重复杂症候群，是65岁以上患者住院主因之一
  • 住院、1年病死率及再住院率、资源消耗高
  • 撰写《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》
• 定义
  • 症状和（或）体征突发或渐进性加重，需紧急就医
• 病因和诱因
  • 病因：急性冠脉综合征等
  • 诱因：感染、情绪波动等
• 流行病学
  • 2023年我国心力衰竭住院患者多，是医疗负担
  • 患者多合并疾病，有较高病死率、再入院率
• 病理生理机制
  • 血流动力学失衡：容量超负荷、循环压力升高
  • 神经内分泌系统激活：交感、RAAS
  • 炎症因子反应：高水平炎症标志物与预后相关
  • 多脏器功能障碍：相互影响，形成病理网络

急性心力衰竭的临床表现

• 症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难等
• 体征：心率加快、舒张期奔马律等
• 类型
  • 急性失代偿性心力衰竭：常见，液体潴留致淤血加重
  • 急性肺水肿：端坐呼吸、咳粉红泡沫痰等
  • 孤立性右心室衰竭：右心压力升高，体循环淤血
  • 心源性休克：严重类型，组织灌注不足
• 临床分型和分级
  • Killip 分级：根据症状体征分4级，级数越高越严重
  • e-Killip 分级：通过心超参数分级，反映左心衰竭程度
  • Nohria - Stevenson 分型：根据淤血和低灌注分4型，湿冷型预后差
  • Forrester 分级：根据 PCWP 和 CI 分4级，与临床分型对应
  • 无创 Forrester 分级：通过 E/e' 和 CI 分级，可床旁评估

急性心力衰竭的相关辅助检查

• 相关生物标志物及血液检测
  • BNP 和 NT - proBNP 升高是诊断依据，可排除诊断
  • 新型生物标志物：sST2 等，提供补充信息
• 心电图
  • 常规检查，评估心律、心率等，助于明确病因和预后
• 影像学检查
  • 超声
    • POCUS：多部位评估，用于早期鉴别和动态评估
    • 心脏超声：评估心脏结构和功能
    • 肺部超声：评估肺淤血，鉴别病因，监测疗效
    • 血管超声：评估体循环淤血状态
  • X线胸片：显示肺淤血、胸腔积液等，鉴别疾病
  • CT：提供更丰富信息，鉴别肺栓塞、冠心病
  • CMR：用于病因鉴别和预后评估

侵入性诊断和评估技术

• 有创动脉血压（IBP）：血压评估金标准，适用于休克或血流动力学不稳定、需频繁监测血气分析患者。以平均动脉压≥65mmHg 为治疗目标，合并慢性高血压者可适当上调。优势是反应迅速、操作简便，缺点是参数有限，有出血、感染和血栓风险。基于动脉波形分析的监测系统可连续估算心输出量及相关参数，但在某些情况下测量准确性受限，且无法评估右心功能
• 中心静脉压（CVP）：反映右心充盈压力，单独评估容量状态价值有限，结合下腔静脉、肝静脉频谱多普勒可用于评估容量
• 脉搏指示连续心输出量（PiCCO）：结合热稀释与脉搏轮廓分析，可提供多维参数，有助于精细化容量与循环管理，但需定期校准，预后获益有争议
• Swan - Ganz 导管：肺动脉压力监测金标准，可全面评估心肺血流动力学，适用于特定情况，但操作复杂、并发症发生率高且成本高

急性心力衰竭的诊断

• 诊断方法：结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查进行，并评估严重程度、分型和预后
• 推荐意见
  • 根据基础病史、诱因、临床表现及辅助检查作出诊断并评估
  • BNP/NT - proBNP 对诊断、鉴别诊断、危险分层和预后评估有重要价值
  • 迅速识别致命性病因及可逆性因素并紧急处理

急性心力衰竭的鉴别诊断

• 需鉴别疾病：慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘急性加重、肺炎、肺栓塞、非心源性肺水肿
• 推荐意见：注意与肺源性疾病所致呼吸困难及非心源性水肿等疾病鉴别

急性心力衰竭的急诊评估和处理

院前急救

• 重点：评估基础循环和呼吸，识别高危特征，提供紧急支持治疗，尽快转运至有诊疗能力的医院
• 推荐意见：优先识别高危特征；进行生命体征监测和意识状态评估，提供呼吸和循环支持；根据风险分层决策并快速转运，告知对接医院患者信息

急诊室的早期处理

• 流程：完善病史采集、体格检查，启动无创监测和辅助检查，评估血流动力学，提供循环和呼吸支持，识别致命性病因并处理，进行临床分型
• 推荐意见：采集病史、评估生命体征、完善辅助检查；给予吸氧和呼吸支持；建立静脉通路，使用利尿剂和血管活性药；筛查病因；进行临床分型

监测

• 一般监测：监测基础生命体征、意识状态、外周灌注情况及尿量，实施心电监护和脉搏血氧饱和度监测
• 血流动力学监测：对特定患者进行有创动脉血压监测和中心静脉通路建立，高危患者可考虑置入 Swan - Ganz 导管或使用 PiCCO，联合无创和有创监测指导治疗
• 推荐意见：监测生命体征等；有条件的医院对特定患者采用有创血流动力学监测

一般治疗、病因治疗及容量管理

• 一般治疗：取半卧位或坐位，氧疗，建立静脉通路，记录尿量，限制水钠摄入，必要时使用镇静剂，监测并纠正内环境紊乱
• 病因治疗：对不同病因采取相应治疗措施，如急诊再灌注、评估手术指征、电复律、起搏治疗等
• 容量管理：采用多模态评估方案，根据评估结果采取不同治疗措施，如利尿剂治疗、超滤等
• 推荐意见：实施规范一般治疗；识别和控制病因与诱因；全面评估容量状态，应用肺部超声检测 B 线，对容量负荷过重患者采取相应治疗

急诊药物治疗

• 利尿剂：是治疗重要基石，首选静脉注射袢利尿剂，根据患者情况调整剂量，可采用连续输注或多次推注方式，托伐普坦适用于特定患者
• 推荐意见：首选静脉注射利尿剂，可加用托伐普坦

扩血管药物

• 硝酸甘油
  • 作用机制：扩张静脉和动脉血管，减轻肺循环充血，降低前后负荷
  • 适用人群：湿暖型急性心力衰竭或伴明显肺水肿且血压偏高者；急性心力衰竭伴高血压或心肌缺血患者
  • 推荐意见：推荐静脉泵入，起始剂量10 - 20 μg/min，最大200 μg/min；监测血压，目标SBP ≥ 90 mmHg（推荐级别Ⅰ，证据水平B）
• 硝酸异山梨酯
  • 作用机制：有机硝酸盐类扩血管，联合肼苯哒嗪可改善运动耐量及生存率
  • 适用人群：伴有心绞痛的急性心力衰竭患者
  • 推荐意见：间歇给药，避免单独长期使用；联合肼苯哒嗪、抗氧化剂、ACEI或ARB（推荐级别Ⅱb，证据水平C）
• 乌拉地尔
  • 作用机制：阻断α1受体，激活5 - HT - 1A受体，降低外周血管阻力
  • 适用人群：高血压合并急性心力衰竭患者，尤其是老年患者
  • 推荐意见：作为静脉降压首选之一，监测肾功能（推荐级别Ⅱb，证据水平C）
• B型利钠肽（BNP）
  • 作用机制：利钠利尿、扩张外周血管、抗心肌重塑等
  • 适用人群：急性心力衰竭患者
  • 推荐意见：rh - BNP可改善症状，联合用药更优（推荐级别Ⅱa，证据水平B）
• 硝普钠
  • 作用机制：释放一氧化氮诱导血管舒张
  • 适用人群：严重急性心力衰竭、心脏前后负荷增加及伴肺淤血或肺水肿患者
• 酚妥拉明
  • 作用机制：阻断α1和α2受体，引起血管扩张

强心药物

• 洋地黄
  • 作用机制：抑制Na⁺/K⁺ - ATP酶，增强副交感神经活性
  • 适用人群：心室收缩功能障碍，尤其合并快室率心房颤动患者
  • 推荐意见：静脉使用，增加心输出量并减慢心室率（推荐级别Ⅱb，证据水平C）
• 多巴胺
  • 作用机制：正性肌力，剂量依赖性作用于不同受体
  • 适用人群：心室收缩功能障碍，合并低血压和（或）心动过缓患者
  • 推荐意见：增加心输出量（推荐级别Ⅱb，证据水平C）
• 多巴酚丁胺
  • 作用机制：激动β1受体，增强心肌收缩力，扩张血管
  • 适用人群：伴有心室收缩功能障碍的心力衰竭患者
  • 推荐意见：增加心输出量（推荐级别Ⅱb，证据水平C）
• 磷酸二酯酶抑制剂
  • 作用机制：抑制磷酸二酯酶Ⅲ，提高cAMP水平
  • 适用人群：利尿剂联合血管扩张剂治疗无效、外周循环较差的急性心力衰竭患者
  • 推荐意见：急性期血流动力学不稳定患者可考虑（推荐级别Ⅱb，证据水平C）
• 钙增敏剂（左西孟旦）
  • 作用机制：与cTnC结合，增强心肌收缩力，扩张血管
  • 适用人群：左心室收缩功能不全、心输出量降低所致组织器官低灌注患者
  • 推荐意见：短期静脉应用增加心输出量（推荐级别Ⅱa，证据水平B）

吗啡

• 作用机制：镇痛、镇静、抑制呼吸中枢，扩张血管
• 适用人群：急性肺水肿患者
• 推荐意见：2 - 3 mg/次，必要时重复，老年减量，监测呼吸、血压（推荐级别Ⅱb，证据水平B）

茶碱

• 作用机制：非选择性抑制磷酸二酯酶、阻断腺苷受体等
• 适用人群：急性心力衰竭伴支气管痉挛发作患者
• 推荐意见：氨茶碱0.125 - 0.25 g静脉缓慢推注，4 - 6 h可重复（推荐级别Ⅱb，证据水平C）

经鼻高流量氧疗（HFNC）

• 适用情况：可作急性心力衰竭合并心源性肺水肿伴低氧血症患者一线氧疗选择之一
• 优点：能提供高流量、高浓度、加温加湿气体，改善氧合；减轻肺泡塌陷与肺水肿；减少气道刺激，患者依从性佳
• 禁忌证：意识障碍、气道梗阻等严重情况；合并严重高碳酸血症性呼吸衰竭首选无创通气
• 疗效监测：采用ROX指数，6h后>4.88提示成功率高，<3.5提示失败风险高
• 推荐意见：可作为上述情况一线氧疗选择（推荐级别Ⅱa，证据水平B）

机械通气

无创呼吸机辅助通气（NIV）

• 包含类型：持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）
• 优点：改善气体交换、心源性肺水肿症状，降低呼吸做功、气管插管率和住院病死率
• 适用与调整：适用于呼吸窘迫等特定患者；CPAP初始压力设5 - 10 $cmH_2O$；BiPAP按需设置压力
• 监测与调整：密切监测，病情无改善升级至有创通气；轻中度不耐受者可用HFNC替代
• 推荐意见：常规氧疗后有特定情况的患者，尽早应用NIV（推荐级别Ⅱa，证据水平B）

气管插管和有创机械通气

• 适用情况：积极治疗后病情恶化、出现严重低氧等情况的患者
• 通气策略：采用肺保护性通气策略，设置潮气量和PEEP，维持平台压
• 后续措施：治疗中密切监测，病情好转后尽早撤机评估
• 推荐意见：经无创通气后病情恶化的患者，立即实施（推荐级别Ⅰ，证据水平B）

机械循环支持

主动脉球囊反搏（IABP）

• 适用情况：急性失代偿性心力衰竭及心源性休克患者辅助支持
• 效果争议：疗效存在个体差异，部分患者有改善，部分研究未显示明显益处
• 参数与风险：血流动力学等是预测疗效因素；操作简便但提升心输出量有限，有并发症风险
• 推荐意见：药物治疗无效、血流动力学不稳定患者可考虑，桥接治疗效果劣于ECMO（推荐级别Ⅱa，证据水平B）

体外膜肺氧合（ECMO）

• 适用情况：常规治疗无效的急重症心力衰竭患者，可作桥接治疗
• 联合治疗：与IABP联合可减轻左室负荷；联合心室辅助装置缺乏证据
• 研究结论：部分研究未证实改善病死率，AMI - CS患者不推荐常规使用
• 推荐意见：顽固性心源性休克等患者可考虑；AMI - CS患者不推荐（推荐级别分别为Ⅱa和Ⅲ，证据水平B）

心室辅助装置（VAD）

左心室辅助装置（LVAD）

• 适用患者：药物难治性心源性休克或严重急性左心室衰竭患者
• 植入指征和时机：参考EF值、住院次数等指标；多在INTERMACS分级2 - 4级或特定高危患者5 - 6级时考虑
• 推荐意见：有条件单位可考虑用作桥接策略（推荐级别II b，证据水平C）

右心室辅助装置（RVAD）

• 适用情况：药物治疗无效的急性右心衰竭合并休克患者
• 适用与禁忌：适用于特定右心问题患者；严重肺动脉高压患者避免单独使用
• 推荐意见：有条件时可考虑使用（推荐级别II b，证据水平C）

双心室辅助装置（BiVAD）

• 适用情况：常规治疗无效的严重双心室功能不全患者
• 特点与挑战：抗凝要求低，但并发症和病死率高，临床应用面临挑战
• 推荐意见：有条件时可考虑使用（推荐级别II b，证据水平C）

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

• 定义与作用
  • 体外血液净化治疗技术，超滤是液体管理核心
  • 纠正淤血症状与液体潴留，对血流动力学影响小
• 研究证据
  • 早期超滤液体清除效果优
  • 超滤利于维持血流动力学稳定
  • 超滤或有长期获益，降低死亡或再住院风险
• 局限性与注意事项
  • 不清除代谢废物，需权衡对肾功能影响
  • 合并心肾综合征时优势不明显，不良事件风险可能增加
  • 引发体外循环不良反应，多方面问题待研究
• 推荐意见
  • 严重容量超负荷且利尿剂抵抗者，可考虑超滤
  • 药物难治性容量超负荷患者，可考虑体外超滤
  • 难治性容量超负荷合并特定情况，优先选CRRT

其他药物

糖皮质激素

• 适用人群：特定人群，如炎症或自身免疫病诱发心衰患者，难治性心衰患者
• 研究结果：减轻炎症、改善生活质量、降低再入院风险，增加尿量、改善症状
• 现状与注意事项：高质量证据缺乏，用法剂量未统一，警惕不良反应
• 推荐意见
  • 特殊病因所致急性心衰，可考虑冲击治疗
  • 难治性心衰合并特定情况，可使用维持稳定

ACEI/ARB/ARNI

• 研究现状：急性期随机对照研究有限，临床应用证据多来自慢性心衰
• 药物作用
  • ACEI改善HFrEF患者生存及预后
  • ARNI双重调节，降低NT - proBNP水平及再住院率
• 使用建议：个体化评估启动时机
• 推荐意见
  • 血流动力学稳定后启动，监测并调整剂量
  • HFrEF患者稳定后尽早启动，小剂量滴定
  • 血流动力学稳定的NYHAⅡ - Ⅲ级患者，ARNI为一线治疗

β受体阻滞剂

• 应用原则：急性失代偿期谨慎使用，有禁忌证暂停或减量
• 起始时机：稳定期且满足条件时谨慎起始
• 用药方法：出院前或早期启动，从小剂量起始，滴定至目标剂量

醛固酮受体拮抗剂（MRA）

• 启动条件：血流动力学稳定的HFrEF患者，满足肾功能和血钾条件
• 药物类型及特点
  • 螺内酯证据充分，不良反应多
  • 依普利酮不良反应少，降压作用温和
  • 新型MRA应用证据不充分
• 剂量与监测：起始低剂量，定期监测并调整剂量

伊伐布雷定

• 作用机制：减慢心率，降低心肌耗氧量
• 研究结果：安全性良好，可降低心率等，但未改善死亡或再住院率

SGLT - 2抑制剂

• 研究证据：多项研究证实有临床获益，降低心血管死亡等风险
• 其他作用：增加尿量、增强利尿剂反应，减轻淤血、缩短住院时间
• 注意事项：可能增加酮症酸中毒风险，需加强监测

鸟苷酸环化酶激动剂

• 作用机制：激活sGC，升高cGMP水平，发挥多种作用
• 研究结果：降低心血管死亡或住院风险，提高LVEF、降低NT - proBNP

急性心力衰竭治疗路径和流程

• 紧急即刻：明确病因、缓解症状等，采取监测和初始治疗措施
• 中间过渡：明确病因及合并症，针对性治疗，滴定药物
• 出院前干预及长期管理：启动治疗，制定随访方案，纳入专项管理

急性心力衰竭并发症、合并症的治疗

急性心力衰竭合并心源性休克

• 定义与评估：心脏疾病引发，依据SUSPECT CS路径评估分类
• SCAI休克各期治疗原则
  • A期：干预原发病，加强监测
  • B期：病因治疗，容量评估与血流动力学监测
  • C期：启动急救措施，稳定血流动力学
  • D、E期：早期启动休克团队协作干预
• 针对性措施
  • 呼吸支持：根据休克类型选择方式
  • 血流动力学目标：维持MAP和SBP，首选去甲肾上腺素，必要时联合用药，谨慎补液
  • 容量管理：遵循原则，根据情况处理
  • 其他：血管活性药物反应不佳时用tMCS，监测乳酸、纠正贫血，针对病因治疗
• 推荐意见
  • 根据情况选择呼吸支持，严重呼吸衰竭或昏迷者用机械通气
  • 维持血压，首选药物，必要时联合，非淤血患者谨慎补液
  • 血管活性药物反应不佳者，用tMCS过渡治疗

急性心力衰竭合并利尿剂抵抗

• 定义与诊断：规范用利尿剂仍无法缓解水肿与淤血；呋塞米日剂量 ≥ 80 mg ，尿量 <0.5~1.0 mL/(kg·h)，考虑抵抗；托拉塞米极少抵抗
• 治疗策略
  • 增加利尿剂剂量
  • 优化用药方式
  • 更换袢利尿剂
  • 联合不同利尿剂
  • 新型利尿剂
  • 辅助药物
  • 超滤或 CRRT
• 推荐意见：增加剂量、优化方式、换袢利尿剂、联合用药（如氢氯噻嗪、托伐普坦）（Ⅱa，B）

急性心力衰竭合并心律失常

• 治疗原则：稳定血流动力学，打破恶性循环，先救命再治病，找病因并处理
• 心房颤动
  • 概况：最常合并，患病率 25% - 40%，可诱发心衰，部分可自行转复
  • 治疗：依血流动力学决定，异常则电复律；稳定者个体化处理
  • 控制心室率药物：β 阻滞剂、非二氢吡啶类钙阻滞剂、洋地黄类、胺碘酮
  • 节律控制：症状加重可考虑，优先胺碘酮，导管消融时机待明确
  • 推荐意见
    • 血流动力学异常，电复律（Ⅰ，C）
    • β 阻滞剂等可控制心室率，Ⅳ 级患者用胺碘酮或洋地黄类（Ⅱa，B）
    • 症状加重，考虑节律控制，用胺碘酮，可电复律或导管消融（Ⅱb，B）
• 室性心律失常
  • 概况：可致心衰，HFrEF 患者易猝死
  • 治疗：找并纠诱因，优化药物治疗；不稳定者电复律或除颤；常用胺碘酮，联用 β 阻滞剂；利多卡因用于特定情况；导管消融有潜力但需研究
  • 推荐意见
    • 找并纠诱因，优化治疗（Ⅱa，C）
    • 不稳定者电复律或除颤；非持续、无症状者，用 β 阻滞剂或胺碘酮
• 心动过缓
  • 治疗：评估严重程度、病因及诱因，针对性治疗
  • 窦房结功能障碍：用阿托品、异丙肾上腺素；难治性患者起搏治疗
  • 房室传导阻滞：用阿托品等；症状或血流动力学不稳定者起搏治疗
  • 推荐意见
    • 症状或血流动力学不稳定者，用药无效则起搏（Ⅱb，C）
    • 排除缺血后用药；症状或不稳定者起搏（Ⅱb，C）

急性心力衰竭合并急性肾损伤

• 概况：常见危重症，发生率 20% - 40%，与预后相关；1 型 CRS 涉及多因素，其他需针对病因干预
• 容量管理与利尿剂应用
  • 容量超负荷是核心问题，袢利尿剂是缓解充血的基石药物
  • 持续静脉输注袢利尿剂可能带来更好的利尿效果与更小的肾功能波动
  • 利尿剂抵抗患者可联合应用不同作用机制的利尿剂
  • 托伐普坦可用于治疗顽固性水肿或合并低钠血症的患者
  • 超滤治疗可作为 KDIGO 2 期及以上 AKI 患者的主动选择
  • KDIGO 1 期 AKI 患者需优先评估并纠正可能存在的容量不足
• 血流动力学支持与药物选择
  • 合并持续性低血压时，需使用血管活性药物以保证肾脏灌注
  • 正性肌力药物可用于低心排血量状态
  • SGLT - 2 抑制剂具有心肾保护作用，建议在患者病情稳定后启用
  • 急性期 ACEI/ARB 和 MRA 应慎用
  • 对药物治疗无效的难治性心源性休克，需考虑 tMCS
  • 治疗全程应积极防控感染，精细容量管理，避免肾毒性药物
• 肾脏替代治疗（RRT）的时机与模式
  • 不推荐常规早期预防性 RRT
  • 启动 RRT 的决策应基于对整体临床状况的综合评估
  • 不同血液净化模式治疗 AKI 疗效无明显差别
  • 对于血流动力学不稳定的患者，CRRT 因容量控制更平稳成为优选
  • 常规剂量的净化治疗即可满足临床需求
• 推荐意见
  • 容量超负荷且抵抗者，联合用药或评估超滤（Ⅰ，A）
  • 血流动力学不稳定者，首选 CRRT（Ⅰ，B）

急性右心衰竭的诊断和治疗

• 诊断
  • 出现急性右心室输出减少、体循环淤血体征，应高度怀疑急性右心衰竭
  • 应特别警惕患者是否存在急性肺动脉栓塞、重症肺炎等诱因
  • 优先采用心脏超声检查，必要时可实施有创右心导管检查
• 治疗
  • 启动“优化右室前负荷、减轻右室后负荷、改善右室收缩功能及纠正诱因”的综合治疗策略
  • 前负荷不足或循环灌注不良者，可尝试快速液体负荷治疗
  • 存在容量负荷过重、明显淤血表现者，应严格控制输液，可采取去容量治疗措施
  • 右心衰竭由右室后负荷骤增所致，应优先针对病因进行干预
  • 肺血管阻力增高的患者，可考虑使用肺血管扩张治疗
  • 患者存在低灌注且主要病因为右室收缩功能减弱，可考虑使用正性肌力药物
  • 药物治疗无效的严重循环不稳定患者，可考虑机械循环支持

急性心力衰竭出院后管理

• 管理策略
  • 实施高频、主动的密切随访
  • 个体化优化 GDMT
  • 患者自我监测
  • 建立多学科协作的疾病管理团队

急性心力衰竭预后分析

• 影响预后的因素
  • 临床表现
  • 合并症
  • 血流动力学特点
  • 营养代谢状态
• 生物学标志物
  • BNP
  • 肌钙蛋白
  • 可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）
  • 半乳糖凝集素 -3（Galectin - 3）
  • 中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）
  • 生长分化因子 -15（GDF - 15）
  • 线粒体裂变相关 miR - 140 - 3p
• 影像学检查
  • LVEF
  • 下腔静脉增宽、E/e' 增高及肺部超声 B 线
  • 合并中重度二尖瓣反流
  • 右心室收缩功能障碍或肺动脉收缩压升高
  • 心脏磁共振

急性心力衰竭的急诊护理要点

• 快速分诊与初步评估
  • 评估气道通畅性
  • 评估呼吸频率及 $\text{SpO}_2$
  • 评估心率、心律、血压及皮肤状态
  • 评估意识状态
  • 评估躯体水肿及颈静脉怒张情况
• 急诊综合护理干预
  • 体位护理
  • 呼吸支持
  • 通气护理
  • 循环监测
  • 人文护理
• 出院护理
  • 随访与监测
  • 药物指导
  • 诱因管理
• 特殊患者的护理
  • 老年急性心力衰竭患者需综合评估病史、体征及辅助检查，实施个体化护理